工控人对台湾大停电事故的反思
1 事故概况
就在前几天，8月15日16时51分，位于中国台湾地区的台电大潭电厂因6部燃气机组全数跳闸，造成无预警大规模停电事件，影响波及台北市、新北市、桃园市、新竹县市、彰化县、南投县等19个县市、688万用电户（据称全台湾仅800万用电户）。
由于近期台湾天气炎热，温度效应引发用电负载升高，在这样的形势下又发生大面积停电，马路上红绿灯不亮了，交通混乱；主妇在家做饭，电饭锅中途断电；华灯初上，正是餐饮业的黄金时段，断电后只能摸黑打烊。工厂被迫停产、商店停业，甚至台北地标101大楼也停电，多人被困电梯。突如其来的大停电，让台湾15日晚间“黑掉一半”，不仅造成3起火警，1人死亡的惨剧，也给民众生活造成混乱，民怨冲天。台湾消防单位共接获730件受困电梯求救个案，停电状况最严重的新北市，有1000多处路口交通信号灯失灵导致交通混乱。直到晚上9时40分，台湾各地才逐渐恢复供电。
图1 漆黑的街道
图2 台北市松江路地下通道停电，民众自备手电筒前进
图3 台北101大楼也停电，美食街的民众摸黑用餐。
大停电事故发生后，蔡英文在脸书向民众道歉，并请相关单位妥为处理，务必尽快恢复电力供应。台湾“经济部长”李世光率领相关人员向社会大众鞠躬致歉并宣布辞职。而对台当局种种掩盖事实真相的说法，民众并不买账。认为最大的责任在台当局，一个小事故都会导致电网崩溃，说明台湾电力系统的脆弱。资深媒体人李艳秋甚至说，台湾大停电告诉我们的秘密是：大陆不用导弹，一个油电维修员就可以瘫痪半个台湾。我的一位自控人朋友说：“看来用不着大动干戈，靠咱们自控人就行了，哈哈！”
2 事故起因
台电大潭电厂属台湾“中油”集团，大潭电厂是台湾北部最大的燃气轮机联合循环电厂，是台湾发电量居第二位的大电厂。据台湾“中油”董事长陈金德在记者会上说：事件的主因是“中油”仪表承包商巨路公司的操作员在大潭电厂计量站控制室更换两台控制系统电源供应器时操作失误，事前未将控制回路的自动模式转换成手动模式，导致电脑自动控制系统发出异常信号，造成电动阀关闭（据分析指的是天然气管道上的阀门），使供应大潭电厂6部机组的天然气中断约2分钟，进而6部发电机组全部跳闸，由于供电容量减少约420万千瓦，电力系统频率瞬间降低，低频自动保护系统自动切断部分负载，造成全台湾电网瘫痪一半。
陈金德会后证实，这不是首次不按照操作程序进行。大潭电厂更换电源器已是第8台，调查结果发现前面几台更换时，已不按照须先改为手动的作业程序，只是未造成错误信号。
巨路公司是台湾过程控制系统业的龙头，更是台湾唯一横跨工业程控与电子通信2大领域的专业厂商。巨路公司在大陆的北京、上海、深圳、大连等多地开设了分公司，主要代理艾默生等厂家的自控产品，自控界的不少自控人应该还是知道有这么一家公司的。但在“中油”董事长陈金德发表事故主因的讲话后发表声明回应，与中油的合约关系是小额纯物料采购，巨路公司仅“义务从旁协助安装”，强调系统由中油人员负责操作并全程监督，从而表明拒绝背停电黑锅的态度。
稍后“中油”集团共动员各事业部15名程序高手前往大潭电厂将电脑记录解密，终于整理出事件细节。“中油”副总方振仁說明，大潭电厂計量站的控制室有两套DCS分散式控制系统，一套掌控20個电动阀，一套掌控8個电动阀，而每套控制系统又各有2台电源供应器(电池)。事件起因于風扇将灰尘落到分散式控制系統的电源供应器的主机板上，造成短路。中油乃请设备承包商巨路公司前来，将隔离站与計量站两处共10台电源供应器一次全部更换。大潭计量站有4台电源供应器，8月15日当天，巨路公司与中油员工进行更換1#DCS控制系统的两台电源供应器，由於拆装过程电源需短暂关闭，工程师合理作法是从另一台2#DCS控制器上搭接一条临時电源线到1#机“借电使用”。要命的事情就这样发生！当1#控制系统换完电源供应器后，巨路公司游姓工程師自然要拆除临时线，此時没想到竟误触箱体金属盘外壳，造成DC电源(直流电)接地，1#控制器电源中断，整整短路21秒。复电后电脑重新读取信号，类似重开机的概念，读取到的初始信号为关闭电动阀，乃造成2分钟断气。
图4 大潭电厂供气的电动阀现场
“中油”公司提供的图片是供气的电动阀，当更換电源供应器时，必須改为手动开启(红圈处)，避免误读信号关闭，“中油”当天就是没有从自动模式改为手动模式而酿祸。对这一细节我的分析是：从自动模式改为手动模式通常有两种办法，第一种是在DCS操作界面上将控制回路由自动模式改为手动模式，第二种是将现场电动调节阀的自动模式改为手动模式，最可靠的方式应该是第二种，到现场将调节阀由自动模式改为手动模式。
3 事故反思
值得我们自控人反思的是，这么大的事故是由自控专业的人（操作员）和自控专业的设备（电动调节阀）直接导致的，通常自控人在单位上地位并非显赫，收入也难排到上游，但您的工作出一点事，那后果就很难想象，比如这次……
反思之一是自控人做事要分主次，涉及多个单位的工作事先要明确谁负主要责任。否则出事后相互推卸责任要不得。只不过当现场机组运行时，运行单位应责无旁贷地要负起主要责任。
反思之二是自控人做事要立规矩，严格按规矩做事。据说大潭电厂作业程序是明确了更换设备时须先改为手动，但前面更换的6台控制系统电源供应器，已不按照“必须先改为手动”的作业程序，碰巧的是未造成错误信号，而这次更换了2台控制系统电源供应器，仍不按照必须先改为手动的作业程序，但这次却不那么幸运，由于操作失误造成大停电事故。自控人都有这个基本常识：涉及控制回路的设备在维修（或更换）时，会对控制回路的正常工作产生影响，所以在事先应该将控制回路的控制模式由自动模式切换成手动模式。这一基本常识，那位游姓操作员不会不懂，批准操作员操作的上级领导也应该懂，可是实际上却发生了更换控制系统电源供应器时，不将控制回路的控制模式由自动模式切换成手动模式，并因操作失误引发大潭电厂6部发电机组全部跳闸和全台湾电网瘫痪一半的事故。如果严格按作业程序操作，即使有失误，即使发出了错误信号，也不致引起阀门的错误动作。
反思之三是自控人做事要深思，多花点时间，想清楚了再做。有些做事的道理您懂的，很简单，怕就怕您真正做的时候忘记了！
（本文引用的数据、事实、图片均来自网络，可能会有不准确的地方，请读者关心后续报道）
作者简介
方原柏：湖北黄冈人，昆明仪器仪表学会理事长，昆明有色冶金设计研究院教授级高级工程师，冶金自动化、衡器、自动化信息、仪器仪表用户、自动化与仪器仪表等杂志编委、中国衡器协会技术专家委员会顾问。发表论文270余篇，由冶金工业出版社出版“电子皮带秤的原理及应用”（1994年）、“电子皮带秤”（2007年）、"流程行业无线通信技术及应用"（2015年）三本专著，参与主编国家标准“有色金属冶炼厂自控设计规范”。
